Wilt u in contact komen met ons of zijn uw gegevens  gewijzigd? We vernemen het graag! Zou u onderstaand formulier in willen vullen? Hoe completer, hoe beter wij u van dienst kunnen zijn. Alvast bedankt voor uw medewerking!

 

    Uw (nieuwe) gegevens:

    Geslacht

    Naam (verplicht)

    E-mail (verplicht)

    Inschrijven medianieuws?

    Functie

    Freelance?

    Type medium/media

    Postadres + huisnummer

    Postcode + plaats

    Bezoekadres + huisnummer (indien anders)

    Postcode + plaats

    Telefoonnummer (vast)

    Telefoonnummer (mobiel)

    Geboortedatum

    Twitteraccount

    Website

    Interessegebieden

    Toelichting media en bereik

    Bijzonderheden